日前，阿克陶县应急管理局公布《阿克陶克孜勒陶桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿“6·21”一般机械伤害事故调查报告》。

　　报告显示：2025年6月21日19时09分许，阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿3号矿井一级斜井底+2420中段发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元（不含事故罚款金额）。

　　经调查认定，阿克陶克孜勒陶桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿“6·21”一般机械伤害事故是一起因处置掉道矿车过程中违规操作造成的一般生产安全责任事故。

　　阿克陶克孜勒陶桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿“6·21”一般机械伤害事故调查报告

　　阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司（以下简称“桂新公司”）。该公司于2003年10月28日成立，在阿克陶县市场监督管理局注册登记；类型：有限责任公司；法定代表人：陆**；经营范围：许可项目：非煤矿山矿产资源开采；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准或许可证为准）一般项目：矿业权评估服务；耐火材料销售；非金属矿物制品制造；合成材料制造（不含危险化学品）;选矿；矿山机械销售；矿山机械制造；矿物洗选加工；非金属矿及制品销售；金属矿石销售；金属切削加工服务；有色金属合金销售；高性能有色金属及金属材料销售；有色金属压延加工；常用有色金属冶炼。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）桂新公司所属有4个矿权，分别是新疆阿克陶塔木铅锌矿、新疆阿克陶卡拉牙斯卡克铅矿、新疆阿克陶阿尔巴列克铜矿、新疆阿克陶得克铅锌矿，该起事故发生在新疆阿克陶塔木铅锌矿。

　　2023年10月1日，桂新公司（发包单位）与新疆聚鼎建设工程有限公司签订了《桂新矿业塔木铅锌矿二期井建工程承包合同书》。合同约定工程名称、工程地点和发包人、承包人的权利和义务等等，建设时间从2023年10月1日至二期井建工程结束。新疆聚鼎建设工程有限公司承包新疆阿克陶塔木铅锌矿二期井建工程，工程内容：平巷掘进、天井、联络道、水仓、车场等工程。并于当日签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

　　新疆聚鼎建设工程有限公司（以下简称“聚鼎公司”）。该公司成立于2013年8月，登记机关：乌鲁木齐市沙依巴克区市场监督管理局，企业类型：有限责任公司（自然人独资）。法定代表人：杨**，注册资本：****万元人民币，矿山工程施工总承包贰级，发证机关：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅，有效期：2024年5月24日至2029年5月24日；主要负责人：杨**，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，发证机关：新疆维吾尔自治区应急管理厅，有效期：2024年6月9日至2026年11月29日。

　　新疆维吾尔自治区自然资源厅于2019年向新疆阿克陶塔木铅锌矿颁发采矿证，有效期限2019年12月5日至2021年12月6日。到期后，为了办理采矿权延续，桂新公司对新疆阿克陶塔木铅锌矿矿区范围内的铅锌矿资源储量进行了核实，2021年10月，新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队编制提交了《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿资源储量核实报告》。该核实报告2021年11月19日通过了评审，2022年4月15日，克州自然资源局出具了《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿资源储量核实报告》评审意见书。2022年4月15日，克州自然资源局出具了《关于〈阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿资源储量核实报告〉矿产资源储量评审备案证明》2022年11月，湖南荣泰安全环保技术咨询有限公司编制提交了《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程安全预评价报告》。

　　2022年11月新疆有色冶金设计研究院有限公司编制提交了《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程初步设计》，2022年11月新疆有色冶金设计研究院有限公司编制提交了《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿采矿技改工程安全设施设计》。

　　2024年11月，新疆有色冶金设计研究院编制提交了《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程初步设计（一般变更）》《阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程安全设施设计（一般变更）》。

　　新疆维吾尔自治区自然资源厅于2021年12月27日向桂新公司新疆阿克陶塔木铅锌矿颁发了采矿许可证，矿区有8个拐点圈定，采矿权人：阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司；开采矿种：铅、锌；开采方式：地下开采；生产规模：**万吨/年；矿区面积：****㎞²；开采深度：+3024至+2038；有效期限：2021年12月27日-2031年12月27日。

　　桂新公司新疆阿克陶塔木铅锌矿安全生产许可证情况。2021年1月27日，新疆维吾尔自治区应急管理厅为桂新公司塔木铅锌矿颁发了安全生产许可证；主要负责人：韦**；许可范围：铅矿、锌矿地下开采；有效期限：2021年1月27日至2024年1月26日。

　　桂新公司新疆阿克陶塔木铅锌矿实际生产建设情况。自2023年至2025年5月，该矿进行二期地下采矿技改工程。

　　桂新公司新疆阿克陶塔木铅锌矿劳动组织。桂新公司工作制度每年工作***d,每天3班，即早班（9时至17时）中班（17时至1时）晚班（1时至9时）。

　　桂新公司安全生产管理机构及人员设置。桂新公司2024年8月调整了公司安全生产领导小组，组长陆**、副组长唐*、组员李**、李**、杨**等人。塔木铅锌矿矿山设置了专门的负责安全管理的机构安全科。矿山主要负责人、安全管理人员电工等特种作业人员均持证上岗（矿山人员持证情况表）。矿山建立了安全生产责任制，编制有矿长、副矿长安全生产责任制，安全管理人员安全生产责任制，技术负责人安全生产责任制、爆破员安全生产责任制，绞车司机、压风机司机，水泵工等安全生产责任制。制定有各项安全管理制度、职业病防治制度、劳动用品发放、领用制度、安全生产档案管理制度、安全投入保障制度、生产安全事故管理制度、安全生产奖惩制度、出入井登记制度、领导带班下井制度、顶板管理制度等等。

　　新疆阿克陶塔木铅锌矿生产情况。新疆阿克陶塔木铅锌矿设计生产能力30万吨/年，主要开采矿种为铅锌矿，矿山开采方式为地下开采。原设计的一期采矿工程2420m、2380m，2340m，2300m，2260m，2210m中段基本回采完毕，+2210中段5-7线穿脉矿房留有余矿。

　　新疆阿克陶塔木铅锌矿技改工程情况。桂新公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程于2023年7月19日取得安全设施设计批复（（新）应急非煤项目设施设计审字〔2022〕000183号），批复基建期为12个月，自2023年7月19日至2024年7月18日。期限内未建设完，于2025年2月19日取得新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程安全设施建设期延期批复，延期至2025年8月18日。

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　　截止2025年5月1日，桂新公司新疆阿克陶塔木铅锌矿地下采矿技改工程基本完成，桂新公司于5月27日向克州应急管理局提交了试运行报告，试运行期为6个月（2025年6月1日至2025年11月30日）。

　　2025年年初公司进行了安全教育培训。工人经过三级安全教育培训，并考试合格。

　　桂新矿业设置了安全管理机构。桂新矿业现有员工71人。其中下井24人。法定代表1人；矿长1人；总工程师1人；安全副矿长1人；生产副矿长1人；机电副矿长1人；采矿技术员1人；地质技术员1人；测量技术员2人。公司设置了办公室、选矿厂、财务科、技术科、矿山部。新疆阿克陶塔木铅锌矿配备了矿山五职矿长。矿长：张**;总工：叶*;安全副矿长：李**;生产副矿长：覃**;机电副矿长：廖**。专职安全员：卢*、丁**、周**。

　　桂新矿业建立有安全管理制度。如：全员安全生产责任制、安全生产规章制度、危险源辨识和风险评价管理制度、安全教育培训制度、钻工安全技术操作规程、绞车工、电瓶车司机等。

　　自该公司新疆阿克陶塔木铅锌矿建设生产至今，公司未制订了处理掉道的安全技术措施或处置方案。

　　新疆阿克陶塔木铅锌矿有兼职救护队，同时与克州南疆矿山救护队签订了《救护协议》。配备有急救箱、担架等必要救援器材，制定有事故应急救援预案，阿克陶县应急管理局给予了备案。制定有年度演练计划，开展了应急救援演练，并形成了记录。

　　新疆聚鼎建设工程有限公司驻阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿塔项目部成立了安全管理机构。主要负责人：赵**;安全负责人：赵良鸿；地质技术员：赵*;采矿技术员：赵*;测量技术员耿;机电技术员赵**；安全员曹、耿**、舒**。

　　今年以来，阿克陶县委、县人民政府对桂新矿业新疆阿克陶塔木铅锌矿指导检查和帮扶8次，县级领导完成巡察指导服务2次，阿克陶县应急管理局配合自治区矿山帮扶组，国家矿山安全监察局新疆局，自治区和克州应急管理局对新疆阿克陶塔木铅锌矿执法检查5次。县矿山安全服务保障中心开展上矿服务2次。同时各重点节点开展2次巡察工作。

　　经调查，2025年6月21日13时00分许，中班施工队耿晓峰带出渣班下到3号井+2210中段5-7线分许脱挂钩工王志元挂好插销后，打提升信号开始向上提升。18时53分许矿车提升到在岔道处脱轨，当时王志元没有发现矿车掉道脱轨。18时54分许发现矿车掉道，立即打停车信号，迅速到本中段+2420斜井口叫来同班的同事（班长）赵**和绞车工黄**。19时00分许赵**与黄**到达现场，赵良勇观察现场后准备工具将掉道矿车搬入正常轨道。19时09分许王**手持信号打点器在巷道左帮负责打信号，此时第一个矿车进入正轨，王**没有离开矿车，继续在旁边打提升信号，突然第二个矿车侧翻连带第一个矿车将王**挤压于左帮上，挤压部位于胸部。

　　+2420中段位于3号井一级斜井底，该中段有两个调车场（斜井底一个，主要向上提升至+2620中段。斜井口一个，主要向下放至+2210中段）。两个车场之间的距离约120米，设有配电变压器房1间，绞车房1间成半圆形。

　　2.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)计算，本次事故直接经济损失共计160万元[]，其中丧葬及抚恤费用5万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用135万元，其他费用20万元）。

　　根据阿克陶县地震服务中心提供的地震监测信息，2025年6月20日至21⠼fontface=仿宋_GB2312日，阿克陶县境内未发生0.0级以上地震，天气晴。

　　事故发生后，现场工人将事故报告给项目部负责人，项目部负责人向桂新公司负责报告，公司副总唐*将事故报给公司总经理陆**和公司副总经理李**，19时44分，唐*拨打就近医院英吉沙急救中心电线分，桂新矿业副总经理唐*向阿克陶县应急管理局报告。19时58分，向克州应急管理局报告事故。21时07分，李**将事故报给国家矿山安全监察局新疆局执法五处。经核实无迟报、谎报、瞒报情况。

　　事故发生后，班长赵**和绞车工黄**立即做抢救。同时电线中段的工友赶赴现场抢救。当班带班领导张**矿长、李**安全副矿长，到现场做救援指挥。唐*副总经理在地面做协调指挥。李**副总经理做外围协调、善后指挥。救出伤员后，21时15分全矿山井下人员撤离完毕。

　　1.医疗救治情况。伤者22时54分到达英吉沙人民医生，23时10分抢救无效死亡。

　　2.善后情况。6月23日2时30分，死者家属到达喀什。由公司副总经理和施工队主要负责人全程做好家属安抚和善后处理工作。截止2025年6月28日，善后工作基本完成。

　　事故发生后，相关人员能够迅速响应，及时启动应急响应程序，在接到事故报告后，及时启动了应急预案，成立了应急指挥小组，负责统一指挥和协调应急处置工作，第一时间通知相关人员赶赴现场，展开应急处置工作，应急响应的速度满足事故处置的要求，各成员能够按照职责分工，密切配合，共同开展应急处置工作，现场救援人员能够迅速到达事故现场，采取有效的措施进行救援和处置。应急处置过程中存在问题：救援人员的专业技能和应急处置能力还有待提高，部分救援设备的性能和数量不能完全满足实际需求。

　　经调查，本次事故发生的直接原因是：新疆聚鼎建设工程有限公司驻阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿项目部施工队当班工人王**在处置掉道矿车时，安全意识淡薄，未站到安全区域，违规操作，被侧翻的矿车挤压致死。

　　死者王**前胸部受到严重外力作用后，造成胸腔内的重要器脏严重损伤而死亡。

　　通过对现场勘查，询问和查看监控影像，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

　　1.新疆聚鼎建设工程有限公司驻阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿项目部

　　矿车装载未破碎的大块矿石重心偏移，提升过程中，矿车受横向拉力导致脱轨，在斜井段处置脱轨矿车过程中，未使用复轨器。

　　未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；员工安全意识淡薄；无矿车掉道专项应急救援预案或处置方案，员工违反行车不行人相关规定。

　　未落实发包单位安全监管责任，对作业现场安全管理不到位，作业过程中未安排安全管理人员对作业现场进行安全监管；未督促外包单位落实作业现场安全防范措施。阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿对现场作业人员安全管理不到位，对现场违规冒险作业重视不够，未严格落实安全生产有关规章制度和安全操作规程，现场负责人对现场存在的安全隐患重视不够，未能及时排查和消除安全隐患。

　　3.从业人员安全意识淡薄。从业人员风险意识不足，遵章守纪意识不强。从业人员安全防范意识和技能水平不高。违反行人不行车、行车不行人的安全管理规定，自保互保意识不强。

　　阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿。该矿山在安全管理工作上依然存在诸多方面漏洞和管理不到位的地方，安全工作未能切实做到抓实、抓细、抓到位。

　　主要表现在：一是安全生产责任制流于形式，安全管理制度和岗位责任制不切实际，违反了《安全生产法》的有关规定。二是开展安全生产教育和培训针对性不强，从业人员不熟悉有关安全生产规章制度和应急预案，部分员工与管理层对井下运输作业风险认识不足，存在侥幸心理，现场监管存在盲区，直接导致或者说给个别员工存在侥幸心理，自我安全防范及保护意识较差，造成了事故的发生；违反了《安全生产法》的有关规定。三是矿山日常井下提升运输作业安全监管不到位，处理矿车跳轨故障安全措施不足。四是外包工程安全生产管理不到位，班前班后会安全教育不够全面细致，现场作业安全监管不到位，没有及时发现并消除事故隐患。五是矿山安全标准化建设不达标，矿山机械化、自动化作业程度不高等等。

　　阿克陶县委、县人民政府严格按照《阿克陶县党政领导班子成员安全生产责任分解》职责，对阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿履行了属地督导检查责任。

　　王**，男，汉族，群众，新疆聚鼎建设工程有限公司驻阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿项目部员工。2023年5月入职，2025年6月21日19时24分许，因在生产过程中违章作业，矿车过岔道盘时矿车掉道，在处理掉道矿车过程中，王**未撤离至安全区，第二个矿车侧翻连带第一个侧翻导致被挤压身亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于王志元在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

　　1.张**，男，群众，现任阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿矿长(安全生产第一责任人)。分管塔木铅锌矿全面工作，2025年1月1日任现职。未履行企业安全生产法定职责。对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十一条相关规定。建议由阿克陶县应急管理局综合行政执法队，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，依法对张**处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

　　2.赵**，男，群众，现任新疆聚鼎建设工程有限公司驻阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司新疆阿克陶塔木铅锌矿项目部负责人，分管人事后勤，任职时间从2021年至2025年。项目部安全生产第一责任人。履行主要负责人职责不到位，未督促本单位安全生产工作。对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十一条相关规定。依据《安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条之规定合并处罚，建议由阿克陶县应急管理局综合行政执法队，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，依法对赵**处以上一年收入的40%罚款的行政处罚。

　　3.李**，男，群众，现任现任阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司副总经理。分管桂新公司行政工作，协助总经理主持全局工作（2025年6月7日回广西休假，自休假之日起由公司副总代为履职）；任职时间2024年8月2日。代履行主要负责人职责不到位，未督促本单位安全生产工作。对事故发生负有责任。违反《安全生产法》第二十五条相关规定。建议由阿克陶县应急管理局综合行政执法队，依据《安全生产法》第九十六条之规定，对李继亮处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。

　　1.阿克陶县桂新矿业开发有限责任公司。未有效落实安全生产主体责任，未及时督促、指导新疆聚鼎建设工程有限公司驻新疆阿克陶塔木铅锌矿项目部安全生产工作，未对作业现场开展风险辨识和安全检查。对事故的发生负有主体责任。建议由阿克陶县应急管理局综合行政执法队，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定给予罚款。

　　（一）企业安全发展理念没有牢固树立。企业未将“安全第一、预防为主、综合治理”的理念时刻牢记心中，风险管控不到位，个别员工思想麻痹、心存侥幸，违反作业规程。特别是安全管理人员，对自己的安全生产职责履行不到位，导致事故发生。

　　（二）企业风险管控措施不到位。企业对现场作业人员安全管理不到位，监管缺失，企业安全员未对运输作业现场巡查。未采取有效的安全防范措施，对现场违规冒险作业重视不够，未严格落实安全生产有关规章制度和安全操作规程，现场负责人对现场存在的安全隐患重视不够，未能及时排查和消除安全隐患。导致在实际操作中忽视安全规范。

　　（三）企业应急处置能力不足。企业对从业人员的安全培训和宣传不到位，应急预案落实不到位，应急演练过于形式，处置能力不足。

　　为深刻吸取此次事故教训，进一步落实安全责任、推动安全发展，组织全体员工进行事故警示教育，通过事故案例分析，提高员工的安全意识和责任感有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：

　　（一）要加强“五职矿长”领导带班入井管理。提高领导带班入井履职能力，严格落实41、《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》。

　　（二）定期对矿车进行维护和检修。确保设备处于良好状态。建立设备维护记录，跟踪设备的使用和维护情况，及时发现和消除隐患。完善矿车脱轨操作规程，确保操作人员严格按照规程操作。对操作人员进行定期培训，提高其操作技能和应急处理能力。建立操作记录，确保每一步操作都有据可查。安装矿车偏载监测系统。

　　（三）加强应急演练建立脱轨应急救援机制。确保在发生事故时能够迅速响应。改善矿山作业环境，确保巷道平整、轨道周围无浮石，照明充足、通风良好。

　　（四）加强安全教育培训，提高从业人员安全意识。定期开展安全培训，提高安全培训的针对性、有效性、特别是对新入职员工进行系统的安全教育。切实提高从业人员的风险辨识能力和自我保护能力。

　　（五）重新修订的应急预案。将矿车掉道处置列入应急救援预案，及时向县应急管理局申请备案，规范应急预案演练。应急演练科目与预案中的专项预案和应急处置方案需对应，严格按照《应急预案》要求编制应急演练方案，并按要求内容组织举行应急演练。

　　（六）按矿安〔2022〕4号文《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》要求，严格安全生产源头管控、安全生产基本条件与安全和技术管理落实，完善公司安全管理机构的设置和人员配备。

　　（七）加强监督检查和巡查。监管部门要加强对矿山企业和外包单位的日常安全监管力度，细化监管措施，加强检查督导，督促企业落实好安全生产主体责任，完善防范措施。同时，加大对违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等违法违规行为的查处力度，营造平安平稳的安全生产环境。